Исходом воспаления пульпы является омертвение. Гангрена пульпы — очень сложный процесс, возникновение и течение которого происходят при наличии особо благоприятных условий. Еще в стадии пульпита зубная мякоть, представляя, благодаря своему составу, хорошую питательную среду для микроорганизмов, вся переполнена различными культурами последних, которые ведут свою разрушительную работу до остановки в пульпе кровообращения; наступает то состояние пульпы, которое мы и называем омертвением ее.
Под микроскопом раньше всего наблюдается полная потеря структуры со ставных частей пульпы, затем ясно видны остатки перерожденных волокон соединительной ткани пульпы и мелкозернистый распад, в котором нельзя различить никаких клеточных элементов. Эта картина еще усложняется значительным количеством жира, рассыпанным по всему препарату в виде отдельных капель, что зависит от разжижения пульпы под влиянием многочисленных здесь бактерий всех видов и форм, как сапрофитных, так и патогенных, от кокков и палочек разных форм до Вас. maximus buccalis включительно.
Трудно с достоверностью сказать, участвуют ли в образовании гангрены пульпы все имеющиеся налицо микроорганизмы или же отдельный какой-либо вид их. В свое время Аркеви указывал на существование специфического возбудителя гангрены пульпы, названного им Вас. pyogenes gangraenae pulpae, но с его мнением и тогда не соглашались. Были указания и на Streptococcus pyogenes, хотя при исследовании не всегда удавалось установить в гангренозной пульпе наличие именно этого вида стрептококка.
Миллер после долгого изучения этого вопроса пришел к заключению, что в инфекции пульпы участвуют кокки и палочки, реже вибрионы и спириллы, а также и другой вид спороносных палочек и нитей. По его мнению, здесь имеет место смешанная инфекция, хотя наибольшее участие в процессе гангрены пульпы принимают микрококки. Позднее чаще всего описывали в гангренозном распаде пульпы Вас. fluorescens liquefactum, Вас. coli, coli aerogenes, Вас perfringens, fusi-бактерии (Адлов, Кнор)и Вас. putrificans.
Розенау находил в гангренозном распаде пульпы Streptococcus viridans и приписывает ему не только местное значение, но и способность вызывать заболевание различных органов, если он из зубной системы попадает в кровь. Майергофер также всегда находил стрептококков.
На основании последних работ различных авторов, а также исследований, проведенных в бактериологической лаборатории Харьковского стоматологического института (Фридман), можно вывести следующее заключение. Микрофлора гангрены пульпы, действительно, представляет собою полиинфекцию, которая складывается из анаэробов и аэробов. Из типичных представителей анаэробной флоры в превалирующем большинстве случаев встречается здесь Вас perfringens; наряду с ним нередко удается обнаружить анаэробный стрептококк и Вас. putrificans.
Что касается аэробной флоры, то в гангренозной пульпе удается обнаружить спороносные палочки из группы расщепляющей белки, как-то: Вас subtilis, Вас mesentericus и др.
Необходимо подчеркнуть, что обнаруживаемый при гангрене пульпы рядом авторов фузоспириллярный симбиоз, по-видимому, должен быть отнесен за счет примешивающихся микроорганизмов из окружающей раздраженной слизистой полости рта.
Из других микробов, обычно встречающихся в гангренозной пульпе, рядом авторов отмечается наличие микрококков, дифтероидных палочек и ряда стрептококков, различных по своим морфологическим и биологическим свойствам.
При распаде пульпы получаются такие же тела, как при распадении белков и жиров вообще, причем белковые тела разлагаются путем гниения, а углеводы — путем брожения, которое всегда предшествует процессу гниения.
Результатом разложения пульпы является присутствие в пульповой камере, в каналах корней и в дентинных канальцах воды, углекислоты, уксусной кислоты, сероводорода, аммиака.
Само собой разумеется, что под влиянием ряда сложных процессов, происходящих в гниющей пульпе, вырабатываются в высшей степени вредные вещества (птомаины). Ядовитость путридных масс пульпы доказана еще Миллером путем прививок ее мышам, причем он пришел к заключению (после 58 прививок), что реакция от прививки гангренозной пульпы у человека должна быть гораздо интенсивнее, чем у мышей. Им же собраны данные относительно 77 случаев общего заражения, вызванного путридной пульпой, причем, только 18 из них окончились выздоровлением, а во всех остальных случаях наступила смерть.
Гангрена пульпы является в большинстве случаев исходом воспаления. Будучи предоставлена самой себе, воспаленная пульпа претерпевает сильное давление со стороны экссудата, а также со стороны стенок пульповой камеры, сосуды ее расширяются ad maximum, кровообращение в ней останавливается и она омертвевает.
Омертвение пульпы может проявляться, также в виде некроза. Под некрозом мы разумеем омертвение, являющееся следствием расстройства питания или действия клеточных ядов. Гнилостные бактерии могут даже отсутствовать.
Спонтанные асептические некрозы пульпы возникают редко, точно так же трудно предположить возможность эмболии в пульпе: питающие сосуды в большом количестве имеются в ней. Бактерии могут попасть в пульпу с током крови и через дентин. Мы наблюдали множество случаев на экстрагированных зубах при альвеолярной пиорее, где коронковая пульпа мертва, а корневая часть ее имеет еще живые участки. Точно так же известны омертвения пульпы в здоровых зубах после брюшного тифа, септических заболеваний, пневмонии, дифтерии, гриппа и инфлюэнцы. Нам известно также омертвение пульпы под влиянием ядов (мышьяка), а также вследствие прекращения подвоза питательных веществ к пульпе, наблюдающегося преимущественно после травмы, которой подвергаются в большинстве случаев нижние резцы.
Очень характерны случаи возникновения гангрены пульпы от травмы в совершенно здоровых или же пораженных незначительным кариозным процессом зубах. За исключением изменения в цвете, зубы не обнаруживают никаких болезненных симптомов, и больной в продолжение многих лет совершенно не замечает, что в зубе у него идет омертвение пульпы. Важно также и то обстоятельство, что поводом для возникновения гангрены здесь может служить и незначительное травматическое повреждение, перекусывание твердых предметов, постукивание тяжелым предметом о зуб. Что касается серьезного травматического повреждения, то об этом, конечно, нечего говорить: в таких случаях процесс идет быстрее, что зависит от разрыва пульпы у верхушки и последующего кровоизлияния.
Больной очень долго, часто в продолжение нескольких лет, не чувствует никакой боли, и если даже и обращается к врачу, то делает это обыкновенно побуждаемый резким изменением цвета зуба, пульпа которого поражена гангреной. Такое спокойное состояние зависит от отсутствия септических веществ в пульпе. Но как только последние приносятся туда током крови или, как некоторые думают, через трещины в эмали и дентине, картина резко меняется, и появляются все симптомы гангрены пульпы с воспалением надкостницы корня и луночки.
Такой некроз пульпы резко отличается от гангрены пульпы после пульпита: там есть наличие распада ткани пульпы; здесь же при некрозе пульпа умирает при асептических условиях.
Диагноз гангрены не представляет никаких трудностей:
При влажной форме пульпа теряет свои первоначальные очертания, темно-бурого или сероватого цвета, кашицеобразна и зловонна.
При сухой форме пульпа суха, бескровна, неплотно пристает к стенкам камеры и каналов корней, значительно уменьшена в своем объеме, но все-таки напоминает своими очертаниями здоровую пульпу.
